作者：台南新樓醫院 神經內科 謝鎮陽 醫師
相關文章：[快訊] 謝鎮陽醫師舉辦 rt-PA in AIS Expert Forum（高雄場）獲得好評！
結論：這是一場應用我在新思惟國際所學所見的一場練習！
屎缺 = 機會
大約 2-3 個月前，我接到腦中風學會一位前輩的 Line 私訊，學會要南北各辦一場有關 rt-PA 在急性缺血性腦中風使用相關議題的「專家會議」，要我負責南部（高雄）場，之前有關 rt-PA 評鑑在神經內科醫師的圈子裏頭，曾經鬧得風風雨雨，某次神經學會年會，甚至有人還提案，要廢除參與評鑑條文訂定的大老們之會籍資格。
腦中風學會因 rt-PA 相關評鑑而受人討厭，這就更不用說了，曾經有一段很長的時間，台灣腦中風學會都沒有任何新會員或年輕醫師加入，最近甚至還祭出「加入會員送血壓計」的優惠（詳見學會首頁公告）會送血壓計，是因為加入學會以後，都會氣到高血壓嗎？
理事長早在幾個月前，就跟我說要辦，可是我實在很忙，都沒空弄這個（我就不忙？）
大家都知道，鎮陽你在這方面是專家，就拜託你囉！（前輩你太客氣了，你都還有兩篇 rt-PA 論文登在 Stroke，我還都沒有 XD）
「講題你來決定就好」
「講者可以排我，我可以講一個題目。」
「(^o^q) （表情貼圖）」
這場景，像我這年紀的醫師，不管在醫學會或是醫院，大概都常常會遇到吧！沒關係，蔡校長說，機會很多時候都是用「屎缺」的形式出現的！
rt-PA in Acute Ischemic Stroke (AIS)
2006 年 9 月，我在 R2 的時候，第一次使用 rt-PA 在 AIS 的病人，我永遠記得打完 rt-PA 病人的中風症狀快速進步的那種成就感，我的大兒子也是在2006 年出生，台灣腦中風登錄也是從 2006 開始，對我來說，rt-PA 整套的運作體系與中風登錄，都像我自己的孩子，因為我從住院醫師 R2 開始，到離開 center 轉任區域醫院的主治醫師，就不斷地關注與呵護他們成長，是有感情的，別人罵他們或亂用他們，我是會難過生氣的。
我還曾寫 letter-to-editor 去「告洋狀」（請看這裡與這裡），研究如何使用rt-PA in AIS 也是我的一大興趣，過去我也靠這個拿到成大臨藥所 PhD。既然要辦，這次我就從之前在 PhD program 中學到的藥政管理角度，來探討 rt-PA 這「難使」的藥（中國用語）。
感謝新思惟教我的展策技巧
從講師、座長、panelists 的邀請，還有課前報名，我都試著「山寨」新思惟的做法，只是沒有「收報名費」這項而已。會議開始，我還有「山寨」一下蔡校長的「研討會設計概念」。之前，還很擔心沒有人想參加，不時檢查有誰上網報名了。幸好，可能題目選得不錯，也許我過去人緣也不算太差，7/23 當天，現場至少來了 60 人，以下是與會者的 feedback：
「你會前真的有做功課，很用心！」
「今天辦得很成功，你們北部那場，可不能輸今天南部這場喔！」
「在南部辦得會，今天這樣子人數算非常多的！」
「時間掌握得很好」
「謝鎮陽你很會主持 Q&A 耶！Cue 人都超故意的！」
「學長，你題目選得很好，我看到這些題目就好想來喔！」
以下，是我 10 分鐘開場白的草稿，應該算是個「10 分鐘短講」吧？我說話時也請人幫我錄影，事後我發現，我常有「阿吼」的贅詞，而且因為練習不足，沒有很流暢，結尾不夠震撼。但是用醫療糾紛案例來當作起頭，應該可以很成功地，把聽眾拉進這場研討會裏頭吧！
10 分鐘短講
大家好！感謝各位參加今天這場由腦中風學會舉辦的 rt-PA 專家會議，首先，要問在座的各位，你現在仍然跟我一樣，還在 on call 跑「中風 3 小時」、還在「打 rt-PA」的請舉手。很好，對現場有舉手的人，希望今天的會議，能夠對您的臨床工作有所幫忙！
這些年來，幫中風病人評估並施打 rt-PA，已經慢慢內化成神經科醫師的一項daily routine practice。但在過去一年，世界並不平靜，例如照片中這兩件跟施打 rt-PA 後發生 complications 的重大醫療糾紛事件。這些慘痛的經驗，也成為我規劃舉辦這場專家會議最主要的理由。
再問各位一個問題，撇開醫院評鑑不講，你真心相信「rt-PA 對中風病人有幫助」的請舉手。如果有一天，你不幸發生中風了，符合施打條件，你願意接受 rt-PA 治療的請舉手。
這些年來，雖然 rt-PA 目前仍是急性缺血性腦中風唯一核准的治療藥物，但有關 rt-PA 的爭議，從未停歇。在 spectrum 的兩端，「信者恆信」「不信者恆不信」。應該是科學的數據，但數據的解讀卻變成一種信仰，一種不允許有不同意見的宗教。雖說還不算是神經科醫師聊天時「吵架翻臉、朋友絕交」的第一話題，這種確實存在的心理現象就像沙漠植物，表面看起來不起眼，但其實地底下隱藏的，卻是如此盤根錯節，又粗又長的根、難以動搖。
根據 2014 年 Lancet 這篇 individual patient data meta-analysis，的確，在 efficacy（3-6 個月後的 good outcome）上，rt-PA 越早施打，效果越好，而且在年齡、中風嚴重度，各種不同的情況下，其 odds ratio 大約是 1.5 左右。
但是我們不能報喜不報憂，在 2016 年另一篇 meta-analysis，rt-PA 有大約6 倍的風險，或是大約 3% 的 absolutely increased risk，會造成嚴重的症狀性腦出血，腦出血後，死亡的風險是非常高的；往往病患與家屬，在急性治療的過程中，他們可能很難感受到未來 3-6 個月後會有 good outcome 的好處，但在短期內，腦出血帶來的傷害，卻是那麼地顯著與巨大。
就像下面這張照片，其實只要能幫助病人，我相信大多數醫師並不會怕辛苦，不分日夜值班打 rt-PA，但最令人痛心的，莫過於在辛苦努力之後，病患卻出現腦出血的併發症，甚至過世，被這樣子地指控：「庸醫一針奪走她的生命……情何以堪」是的，對我們來說，是那樣地情何以堪。
今天下午的會議，我不打算引導大家去爭辯 rt-PA 是否 cost-effective，根據過去這幾年來吵吵鬧鬧的經驗，那已像是宗教信仰的辯論，不會有結果的；我希望從務實的角度，當 rt-PA 已經成為 daily routine，已經回不去了，我們怎樣從藥政管理的角度去幫助臨床醫師？我觀察到一個現象，當 rt-PA 後腦出血發生了，醫療糾紛發生了，一個最常見的 SOP，用顯微鏡檢查醫療過程中有無「正當地使用」rt-PA，糟糕就糟在這所謂的「正當使用」，是根據 guideline 呢？還是仿單呢？我想，在法律訴訟上，仿單的效力應該很大。
這是今天我們的講者與座長，我特別上網去找了一些老照片，有些是很久以前的，雖然經過多年後，現在的他們，跟照片上的他們，好像沒甚麼變，還是很年輕有活力……。
我要說的是，rt-PA 的仿單，似乎打從 2003 年核准後，有關劑量、適應症與排除條件等，就不曾變更過，到現在才開始要更正！今年已經是 2016 年，這13 年來，有過多少的臨床試驗與研究？產出了多少新的證據？
於是，我希望從一個務實的角度，想辦法一點一滴地去解開這個結，「仿單」、「健保規範」、「專業 guideline」三者之間的結，如同今天最後一個壓軸的講者，成大臨藥所與藥學系的高老師，我指定給我指導教授的這個題目，我相信這應該是近期內，我們腦中風學會造福臨床醫師的一個重大任務！
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